Wat moet er allemaal in een cliëntendossier staan volgens de Wkkgz?

In het cliëntendossier staat alle informatie die relevant is voor de zorg, begeleiding en behandeling van jouw cliënt. Wat er in een cliëntendossier moet staan, is onder andere beschreven in de Wet Kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz).

Sommige zorgprofessionals praten over een zorgdossier en weer anderen noemen het een cliëntendossier. Beiden bedoelen ze echter hetzelfde. Omdat het als cliëntendossier benoemd staat in de Wkkgz gebruiken wij ook deze term. Onder andere de Wkkgz verplicht jou om een cliëntendossier bij te houden. Het cliëntendossier bestaat uit verschillende onderdelen.

Inhoud cliëntendossier

In de handreiking van de Wkkgz voor zzp’ers worden onderstaande onderdelen onderverdeeld en benoemd:

1. Vanuit welke wet vindt zorg plaats?
   Is er sprake van zorg vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) of Wet langdurige zorg (Wlz) dan is het van belang de cliënt zijn/haar identiteitsbewijs te controleren en het burgerservicenummer vast te leggen in het dossier. Wordt de zorg niet vanuit Zvw of Wlz geleverd, dan mag dit absoluut niet.
2. Maak de zorg inzichtelijk
   Onderstaande punten hou je bij om zo inzichtelijk te maken welke zorg je levert, op welk tijdstip en wat de resultaten zijn.
   • Naam van de behandelaar (AGB-code ook vermelden, indien van toepassing).
   • Informatie van bijv. omstandigheden van de cliënt die relevant kunnen zijn voor jouw zorgverlening.
   • De diagnose die jij hebt gesteld.
   • Doelen of voorkeuren die de cliënt heeft t.b.v. de behandeling.
   • De vanuit jou voorgestelde behandelingen.
   • Korte notulen van het overleg wat je met de cliënt hebt gehad over de voorgestelde behandelingen met de bijbehorende doelen.
   • Toestemming van de cliënt voor de overeengekomen behandelingen.
   • Data en tijdstippen van de zorgverlening met daarbij de behaalde resultaten.
   • Ervaringen van de cliënt.

Zorg dat het dossier veilig is
Maak jij gebruik van een fysiek dossier, zorg dat bijv. een buurman hier niet bij kan. Leg deze achter slot en grendel.
Is er sprake van een digitaal dossier, dan dient deze beveiligd te zijn met minimaal één wachtwoord. Ook de computer of server waar dit dossier te vinden is dient voorzien te zijn van een wachtwoord.

Werk jij in opdracht van een zorgaanbieder? Maak in de schriftelijke overeenkomst afspraken over het dossier. Hier moet duidelijk in naar voren komen of jij gebruik maakt van een al bestaand dossier of je je eigen dossier opzet. Mochten jij en je opdrachtgever erop uit komen dat jij gebruik maakt van een al bestaand dossier zorg dan dat je bovenstaande punten controleert. Je dient je namelijk te vergewissen of dit dossier voldoet aan de wettelijke eisen.

En wat als je erachter komt dat dit niet voldoet? Ga het gesprek aan, neem de verantwoordelijkheid als zorgaanbieder om samen te komen tot de beste zorg voor de cliënt door het voeren van een dossier dat voldoet aan de wettelijke eisen. Jij bent net zo goed verantwoordelijk voor het ‘goed’ vast leggen van jouw zorg als dat de opdrachtgever is.

Overige wetgeving

Er zijn meer wetten waar je als zorgaanbieder rekening mee moet houden. Meer informatie vind je in het artikel ”Hoe voer je een cliëntendossier.